הסכם צהרונים לשנת הלימודים תשע"ז 2016-2017 - פיכמן

אני הח"מ

ת.ז

כתובת

טלפון בבית

טלפון נייד

טלפון בעבודה

דואר אלקטרוני

שם בן/בת הזוג

ת.ז

נייד

טלפון בעבודה

דואר אלקטרוני

שם הילד/ה

מין הילד/ה:

ת.ז

ת. לידה של הילד/ה

כיתה:

הוצאת הילד מהצהרון בתום פעילות הצהרון תתבצע ע"י:

1. שם ונייד

2. שם ונייד

3. שם ונייד

בדבר שינוי הוצאת הילד/ה יש ליצור קשר עם צוות הצהרון ורכזת הצהרון. במידה והשינוי קבוע – יש לשלוח פקס למתנ"ס. אנו מודעים לכך כי הוצאת ילד מהצהרון תתבצע על ידי אדם מבוגר.

חתימה:

הצהרה ומידע על בריאות הילד

1. לא ידוע לי על בעיה ו/או מגבלה בריאותית ו/או מגבלה אחרת ממנה סובל/ת בני/בתי והמחייבת התייחסות ו/או טיפול מיוחד במסגרת הצהרון. :

2. במידה וידוע על מגבלה/ליקוי אנא ציינו אותו

קופת חולים:

כתובת סניף קופת החולים

הנני מתחייב/ת להודיע למתנ"ס מיידית על כל שינוי במצב הבריאותי של בני/בתי ועל כל בעיה ו/או מגבלה רפואית. הערות: יש לצרף מסמכים רפואיים אודות המגבלה / הבעיה.

חתימה:

ציין/י את הימים בהם את/ה מעוניין/ת (א',ב',ג',ד',ה')

מספר ימי השתתפות בצהרון:

בחר שעה רצויה:

אישור צילום

הנני מאשר לצלם את בן/בתי בצהרון ולהשתמש בתמונות לפרסום:

קראתי את תקנון הצהרון ואני מאשר אותו :

ההרשמה תתבצע רק לאחר הזנת אמצעי תשלום

לא ניתן לקבל כרטיס אשראי מסוג 'דיינרס'

יש לאשר את מדיניות הפרטיות (צפייה במדיניות הפרטיות)

סמנו V ליד "אני לא רובוט"